Data zdarzenia: 10 października 2024 r.
PEMEX Deer Park
lutym 2026 r. U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board (CSB) opublikowała końcowy raport z dochodzenia dotyczącego tragicznego uwolnienia siarkowodoru w rafinerii PEMEX Deer Park w Teksasie.
📅 Data zdarzenia: 10 października 2024 r.
📍 Miejsce: Deer Park, Teksas, USA
☠️ Skutki: 2 ofiary śmiertelne, 13 osób hospitalizowanych, dziesiątki poszkodowanych
🌫️ Uwolniona ilość: ponad 27 000 funtów (ok. 12 ton) siarkowodoru
🏘️ Wprowadzono nakaz „shelter-in-place” dla dwóch sąsiednich miast
Źródło: CSB, Investigation Update – March 2025
Czym jest siarkowodór i dlaczego jest tak niebezpieczny?
Siarkowodór (H₂S) to bezbarwny, silnie toksyczny gaz powstający m.in. jako produkt uboczny procesów rafineryjnych.
Zgodnie z informacjami zawartymi w raporcie CSB:
- już 100 ppm uznaje się za stężenie bezpośrednio zagrażające życiu lub zdrowiu,
- stężenia powyżej 1000 ppm mogą prowadzić do niemal natychmiastowej śmierci,
- gaz jest cięższy od powietrza, przemieszcza się przy gruncie,
- tworzy mieszaniny palne z powietrzem.
Co się wydarzyło?
Kluczowe ustalenia CSB
Do zdarzenia doszło podczas prac serwisowych związanych z usuwaniem tzw. „blindów” (zaślepek izolacyjnych) w instalacji regeneracji amin (ARU).
Kluczowe ustalenia CSB
Pracownicy usuwali zaślepki z instalacji ARU6.
- Dwie identyczne linie procesowe (ARU6 i ARU7) znajdowały się bardzo blisko siebie.
- Doszło do pomyłki identyfikacyjnej – otwarto kołnierz w czynnej linii ARU7 zawierającej gaz o wysokiej zawartości H₂S.
- Uwolnienie nastąpiło gwałtownie.
- Systemy detekcji w części instalacji były wyłączone z powodu prac remontowych.
- Pracownicy korzystający z aparatów powietrznych nie mieli na sobie osobistych detektorów H₂S (zgodnie z obowiązującą polityką zakładu).
W wyniku ekspozycji zginęło dwóch pracowników kontraktowych.
Najważniejsze obszary problemowe wskazane w raporcie
CSB zidentyfikowała cztery kluczowe obszary bezpieczeństwa:
🔹 Positive Equipment Identification
Jednoznaczna identyfikacja elementów instalacji – w tym poprawne oznakowanie i wizualna weryfikacja punktów izolacji.
🔹 Work Permitting and Hazard Control
System pozwoleń na pracę oraz realna kontrola zagrożeń, szczególnie przy pracach izolacyjnych i demontażowych.
🔹 Turnaround Contractor Management
Zarządzanie kontraktorami podczas postojów remontowych – jasne role, odpowiedzialności i komunikacja.
🔹 Conduct of Operations
Dyscyplina operacyjna, nadzór, kultura bezpieczeństwa i praktyczna weryfikacja stanu instalacji.
Dlaczego ten raport jest ważny?
Choć zdarzenie miało miejsce w USA, mechanizmy błędów są uniwersalne:
- podobieństwo instalacji procesowych,
- presja czasu podczas remontów,
- prace wykonywane przez podwykonawców,
- poleganie na „wizualnym rozpoznaniu” zamiast formalnej weryfikacji,
- wyłączone systemy detekcji w czasie postoju.
To są dokładnie te obszary, które w Europie podlegają wymaganiom m.in.:
- dyrektywy Seveso III,
- przepisów ATEX,
- przepisów BHP,
- systemów zarządzania bezpieczeństwem procesowym,
- wymagań dot. prac szczególnie niebezpiecznych.
Wnioski praktyczne dla zakładów przemysłowych
To zdarzenie pokazuje, że:
✔ identyfikacja izolacji musi być fizycznie weryfikowana na miejscu pracy,
✔ wyłączenie systemów detekcji wymaga formalnego zarządzania zmianą,
✔ polityki dot. ŚOI nie mogą tworzyć „ślepych punktów” w monitorowaniu zagrożeń,
✔ plan ewakuacji i rozmieszczenie punktów zbiórki muszą uwzględniać możliwy kierunek uwolnienia.
Potrzebujesz wsparcia?
Jeżeli:
- pracujesz w zakładzie chemicznym, rafineryjnym lub gdzie występuje instalacja procesowa,
- zarządzasz postojem remontowym (turnaround),
- współpracujesz z podwykonawcami,
- chcesz przeanalizować system pozwoleń na pracę, detekcję gazów, procedury,
- potrzebujesz audytu PPOŻ / BHP / bezpieczeństwa procesowego – jako kompleksu,
HAZ-CON oferuje wsparcie w zakresie:
🔹 analizy zagrożeń procesowych (HAZID, HAZOP),
🔹 przeglądu systemu permit-to-work,
🔹 audytów bezpieczeństwa chemicznego,
🔹 oceny procedur izolacyjnych i LOTO,
🔹 szkoleń dla kadry technicznej i podwykonawców.
Bezpieczeństwo procesowe to nie dokument – to system, który musi działać w praktyce.
📄 Źródło:
U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board – Fatal Hydrogen Sulfide Release at PEMEX Deer Park Refinery, Investigation Update, March 2025
